Dit navn (skal udfyldes)

Din adresse (skal udfyldes)

Postnummer og by (skal udfyldes)

Din fødselsdato (skal udfyldes)

---12345678910111213141516171819202122232425262728293031 ---januarfebruarmartsaprilmajjunijuliaugustseptemberoktobernovemberdecember ---1985198619871988198919901991199219931994

Din e-mail (skal udfyldes)

Dit telefonnummer (skal udfyldes)

Jeg tilmelder mig følgende kursus:

---Hold 3 - 16. og 20. maj 2012Hold 4 - 13. og 17. juni 2012Hold 5 - 1. og 5. august 2012Hold 6 - 5. og 9. september 2012Hold 7 - 3. og 7. oktober 2012

Jeg accepterer, at min tilmelding først er gyldig, når jeg har indbetalt gebyret kr. 2.600 på regnr. 7990 og kontonummer 20 32 048.